Paritätische Qualitätsgemeinschaft Pflege

Praxis-Impulse

Pflegeeinrichtungen und ihre Rechtsschutzmöglichkeiten im Rahmen der Qualitätsprüfungen gemäß § 115 SGB XI

Das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz hat zum 1. Juli 2008 das Qualitätssicherungs-Instrumentarium systematisch erweitert und in einem geschlossenen Kapitel des SGB XI zusammengefasst. Wesentliches Ziel des Gesetzgebers ist die Weiterentwicklung von Pflegequalität, die unter anderem durch einen Ausbau der Qualitätssicherung und Transparenz erreicht werden soll.

Das Konzept stützt sich auf drei Säulen. Diese sind:

die Entwicklung und Fortschreibung von Qualitätsinhalten in der Pflege durch Expertenstandards, § 113a SGB XI,
die stärkere Anerkennung des internen Qualitätsmanagements und eine größere Transparenz der Ergebnisse, vgl. insbesondere § 114 Abs. 3 und § 115 Abs. 1a SGB XI und
die Weiterentwicklung des Prüfverfahrens des MDK und anderer Prüfinstitutionen sowie die Transparenz der dabei gewonnenen Ergebnisse, §§ 114, 114a und 115 SGB XI.

Bereits im ersten Satz des § 112 SGB XI wird klargestellt, dass den Trägern der Pflegeeinrichtungen hierbei die entscheidende Verantwortung zukommt. Der Gesetzgeber sieht sie hier in einer aktiven Rolle.

Für den Verbraucher soll die Qualität der geleisteten Pflege transparent gemacht werden mit Hilfe eines Prüfsystems, das die Qualität der Arbeit der Einrichtungen mit Hilfe einer Schulnote abbilden will. Dieses Prüfsystem, das sich dem Grundsatz nach auf die §§ 112 ff. SGB XI stützt und durch die Pflege-Transparenzvereinbarungen jeweils für den stationären und ambulanten Bereich (PTVS bzw. PTVA) konkretisiert wurde, wird derzeit sehr kontrovers diskutiert.

1. Die rechtliche Regelung des § 115 SGB XI

Im Kontext der vorgesehenen regelmäßigen Qualitätsprüfungen bieten die einzelnen Absätze des § 115 SGB XI den Landesverbänden der Pflegekassen unterschiedliche und voneinander unabhängige Kompetenzen gegenüber den Einrichtungen. Der wesentliche Inhalt der Absätze des § 115 SGB XI lässt sich wie folgt zusammenfassen:

Abs. 1: Pflicht der Prüfinstitution (in der Regel der MDK) zur Mitteilung der Prüfungsergebnisse an die betroffene Pflegeeinrichtung, aber zugleich auch die Landesverbände der Pflegekassen, die zuständigen Träger der Sozialhilfe und die Aufsichtsbehörden, bei häuslicher Pflege die Pflegekassen,

Abs. 1a: Sicherstellung der Veröffentlichung der Prüfergebnisse durch die Landesverbände der Pflegekassen,

Abs. 2: Ermächtigung der Landesverbände der Pflegekassen nach Durchführung eines Anhörungsverfahrens zum Erlass eines Maßnahmebescheides gegenüber der Einrichtung, soweit Qualitätsmängel festgestellt wurden,

Abs. 3: Ermächtigung zur Sanktionierung durch Vergütungskürzung,

Abs. 4 bis 6: Ermächtigung gegenüber der Einrichtung zu Maßnahmen, die unmittelbar die Pflegebedürftigen betreffen, wenn schwerwiegende Mängel festgestellt wurden

Anknüpfend an einen Prüfbericht und den darin festgestellten Mängeln können also parallel und unabhängig voneinander ablaufende Verfahrensschritte mit unterschiedlicher Zielrichtung durchlaufen werden. Jede Einrichtung, die geprüft wurde, muss sich folglich darüber im Klaren sein, mit welchen rechtlichen Kompetenzen die Landesverbände der Pflegekassen Konsequenzen aus dem Prüfbericht ziehen können. Dem Prüfbericht des MDK kommt mithin zentrale Bedeutung zu. Mit ihm müssen sich die Pflegeeinrichtungen detailliert auseinandersetzen.

2. Ein Prüfbericht stellt zwei Weichen

Auf der Grundlage des Prüfberichts, der letztlich eine Faktensammlung nach Maßgabe der Prüfkriterien der Qualitätsprüfungsrichtlinien darstellt, ist im Wesentlichen

zum einen der Transparenzbericht zu erstellen, der mit einer Schulnote veröffentlicht wird,

zum anderen bei festgestellten Mängeln ein Maßnahmebescheid zu erlassen.

3. Unsicherheit über Einzelheiten des Verfahrens ab erfolgter Prüfung

Nicht zuletzt aufgrund der Tatsache, dass sowohl der Gesetzgeber als auch die PTVS bzw. PTVA nur wenige verfahrensrechtliche Regelungen getroffen haben, herrscht erhebliche Verunsicherung bei den Einrichtungen über den Ablauf der Vorgehensweise von der Prüfung bis zur Veröffentlichung des Transparenzberichts und/oder dem Erlass eines Maßnahmebescheides. Erst recht ist oftmals unklar, an welcher Stelle und wie die betroffenen Einrichtungen ihre Sichtweise einbringen können bzw. Einwände darzulegen sind. Hinzu kommt, dass beide Verfahren u. U. zumindest teilweise parallel ablaufen.

Die Unsicherheit ist um so problematischer, als die Tatsachenerhebung im Prüfbericht und daran anschließend die möglichen Rechtsfolgen grundlegende Interessen der Einrichtungen betreffen, in die gravierend eingegriffen werden kann. Verfahrensrechtliche Regelungen, insbesondere ein Recht auf eine Anhörung, vermögen in diesem Kontext abzusichern, wann, wem gegenüber und wie die Position der Einrichtungen geltend zu machen ist.

4. Zentrale Bedeutung des Prüfberichts für sämtlichen weiteren Schritte

Zentrale Grundlage ist die vollständige und korrekte Tatsachenerhebung zu den für die Prüfung relevanten Fragestellungen im Prüfbericht. Hier muss die Einrichtung primär ansetzen. Dies gilt insbesondere auch im Hinblick darauf, dass der Prüfbericht gemäß § 115 Abs. 1 SGB XI frühzeitig an andere Behörden, z. B. die Heimaufsicht, weitergegeben wird.

a. Umfang und Bedeutung von Prüfbericht und Transparenzbericht

Der Prüfbericht wird den Einrichtungen spätestens 3 Wochen nach erfolgter Prüfung vor Ort, zugeleitet. Er enthält die Tatsachen, wie sie der MDK anhand der Prüfkriterien der Qualitätsprüfungsrichtlinie erhoben hat. Zu beachten ist, dass davon ausgehend nur eine Teilmenge davon über die Prüfkriterien der PTVA bzw. PTVS in den Transparenzbericht eingeht.

Diese Differenzierung führt dazu, dass die Landesverbände der Pflegekassen, in deren Verantwortung die Veröffentlichung der Prüfergebnisse liegt, den Prüfbericht intern der DatenClearingStelle (DCS) zuleiten. Die DCS erstellt den (zunächst vorläufigen) Transparenzbericht, der auf elektronischem Weg den Einrichtungen zugeleitet wird. Mit dem Eingang dort beginnt die 28-Tage-Frist für die Einrichtung zur Erstellung eines Kommentars.

Nach Ablauf der Frist erfolgt die Veröffentlichung im Internet nach Maßgabe der Anlage 4 der PTVS bzw. PTVA. Die Anlage 4 sieht hierzu vor: „Die Überschrift „Kommentar der Pflegeeinrichtung" wird verlinkt, wenn die geprüfte Pflegeeinrichtung sich zu dem Prüfergebnis äußern möchte. Der Kommentar darf keine unsachlichen und verunglimpfenden Inhalte enthalten sowie maximal eine Bildschirmseite mit einem Umfang von 3.000 Zeichen inklusive Leerzeichen umfassen."

b. Der Transparenzbericht enthält die Bewertung durch Schulnoten

Der Prüfbericht enthält die bei der Prüfung erhobenen Tatsachen und mündet bei festgestellten Mängeln in eine Auflistung von Maßnahmen, die umzusetzen sind. Eine Teilmenge der (dann nach Maßgabe der PTVS bzw. PTVA) abgefragten Fakten, die die Lebens- und Ergebnisqualität abbilden sollen, mündet in den zu veröffentlichenden Transparenzbericht. Dieser hat das Ziel, dem Verbraucher durch die Bewertung mit einer Schulnote eine Orientierung auf dem Markt zu geben.

c. Der Erlass des Maßnahmebescheides bei festgestellten Mängeln

Soweit Mängel im Prüfbericht festgestellt wurden, steht unabhängig von der Veröffentlichung des Transparenzberichts die Möglichkeit der Landesverbände der Pflegekassen im Raum, einen Maßnahmenbescheid zu erlassen, der nach einer gesetzlich vorgeschriebenen Anhörung der Einrichtung Maßnahmen zur Mängelbehebung festsetzt. Es handelt sich hierbei um einen Verwaltungsakt, der rechtlichen Anforderungen genügen muss.

Der Prüfbericht ist auch hier Ausgangspunkt; es genügt jedoch nicht, dass zur Begründung der festgesetzten Maßnahmen lediglich auf den Prüfbericht Bezug genommen wird. Der Bescheid muss vielmehr detailliert begründet werden und die von der Einrichtung zu ergreifenden Maßnahmen sind genau zu beschreiben. Auch hier ist Ziel einer jeden im Rahmen der Anhörung erstellten Stellungnahme vor allem die Richtigstellung fehlerhafter tatsächlicher Feststellungen. Daneben sind vor allem Ausführungen zur Geeignetheit und Erforderlichkeit der festgesetzten Maßnahmen denkbar.

d. Information anderer Stellen gemäß § 115 Abs. 1 SGB XI

Wie bereits ausgeführt, erhalten etwa die Heimaufsicht bzw. die Pflegekassen und die überörtlichen Träger der Sozialhilfe ebenfalls wichtige Informationen durch die Zuleitung des Prüfbericht s. Auch im Hinblick darauf ist es wichtig, zu den Ausführungen des Prüfbericht s Stellung zu nehmen, damit u. U. frühzeitig eine Richtigstellung auch diesen Behörden gegenüber erfolgen kann.

5. Einzelheiten der Vorgehensweise

An die Vorlage eines Prüfberichts, die zeitgleich erfolgen soll mit der elektronischen Zuleitung des vorläufigen Transparenzberichts, knüpfen sich also folgende Optionen für die Einrichtungen:

Zunächst besteht eine gesetzliche Pflicht des MDK zur Beratung der Einrichtungen: auf der Grundlage des §112 Abs. 3SGB XI steht den Einrichtungen ein Rechtsanspruch gegenüber dem MDK auf Beratung in sämtlichen Fragen der Qualitätssicherung zu. Dem MDK kommt damit die Aufgabe zu, durch beratende Tätigkeit Qualitätsmängel rechtzeitig vorzubeugen und die Eigenverantwortung der Einrichtungen und ihrer Träger sowohl für die Sicherung als auch für die Weiterentwicklung zu stärken. Vor dem Hintergrund des Systems der ab 2011 jährlich stattfindenden Regelprüfung, der anlassbezogenen Einzelprüfung und einer ggf. notwendigen Wiederholungsprüfung soll dieser Rechtsanspruch auf Beratung deutlich machen, dass das Qualitätssicherungskonzept, wie es in §§ 112 ff. SGB XI angelegt ist, nicht allein auf Kontrolle setzen will.
Explizit für den Themenkreis „Durchführung der Qualitätsprüfungen" wiederholt § 114a Abs. 1 Satz 3 und 4 die Beratungspflicht des MDK bzw. der von den Landesverbänden der Pflegekassen bestellten Sachverständigen. Damit soll auch verdeutlicht werden, dass Qualitätsprüfungen sich nicht in der Bestandsaufnahme der Qualität der Pflege und in einer Auflistung potenzieller Defizite erschöpfen, sondern Stärken und Schwächen der Einrichtungen darstellen und vor allem auf Verbesserungspotenziale hinweisen sollen, um die Qualität in der Pflege kontinuierlich zu steigern,

bei Eingang des Prüfberichts sollte die Einrichtung nach Möglichkeit eine Stellungnahme zur Richtigstellung an die Landesverbände der Pflegekassen formulieren; diese Möglichkeit ist nicht ausdrücklich geregelt, sollte aber im eigenen Interesse und angesichts der Bedeutung einer u. U. erforderlichen Richtigstellung genutzt werden,

bei elektronischem Eingang des (vorläufigen) Transparenzberichts wird die Frist von 28 Kalendertagen in Lauf gesetzt; auch hier geht es um Klärung von festgestellten Fakten und um die Formulierung eines Kommentars, der jedoch nicht mehr als 3.000 Zeichen (inklusive Leerzeichen!) umfassen darf und nach Maßgabe der Anlage 4 der Transparenzvereinbarungen zusammen mit dem endgültigen Transparenzbericht mit Schulnote veröffentlicht wird,

Auf der Grundlage und veranlasst durch die festgestellten und bereits im Prüfbericht auch aufgelisteten Mängel ergeht separat von den die Veröffentlichung vorbereitenden Schritten an die betreffende Einrichtung ein Anhörungsschreiben, das sich auf § 115 Abs. 2 SGB XI stützen muss. Darin ist darauf hinzuweisen, dass sich die Einrichtung zu den festgestellten Mängeln und den ins Auge gefassten Maßnahmen äußern kann. Bleiben die Pflegekassen nach erfolgter Anhörung und Prüfung der Einwände der Einrichtung bei ihrer Einschätzung der Sachlage, ergeht ein Maßnahmebescheid, der bestimmte, genau umschriebene Vorgaben macht zur Beseitigung der Mängel. Deren Nichtumsetzung kann sanktioniert werden.

Es soll damit deutlich werden, dass der Prüfbericht des MDK das Herzstück und die Basis sämtlicher weiterer Schritte der Landesverbände der Pflegekassen, aber u. U. auch weiterer Behörden ist. Ein Zitat aus dem Beschluss des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 23.03.2010, Az. S 18 P 16/10 ER illustriert anschaulich, worum es geht, zeigt aber auch auf, dass Einwände bereits frühzeitig, also bei Vorlage des Prüfberichts geltend gemacht werden sollten: ... „Des weiteren kann eine (verfassungskonforme) Auslegung des § 115 Abs. 1a SGB XI unter Beachtung der aufgezeigten Maßstäbe des Bundes- verfassungsgerichts nur zu dem Ergebnis führen, dass die vom Gesetz vorgesehene Veröffentlichung von Berichten über Qualitätsprüfungen grundsätzlich nur auf der Grundlage zutreffender Tatsachenfeststellungen erfolgen darf. Sind aufgrund eines substantiellen Vorbringens gegen die Feststellungen im Prüfbericht erhebliche Zweifel an der Richtigkeit des Prüfergebnisses gerechtfertigt, haben die Antragsgegner" (- dies sind die Landesverbände der Pflegekassen -) „die Pflicht, diesen Zweifeln vor der Veröffentlichung etwa durch die Einholung einer ergänzenden Stellungnahme des MDK oder durch eine weitere Qualitätsprüfung nachzugehen."

6. Zusammenfassung

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass der Prüfbericht Ausgangspunkt ist für zwei im weiteren Verlauf getrennt voneinander zu betrachtende Verfahren:

Die Veröffentlichung des Transparenzberichts und - bei festgestellten Mängeln- den Erlass des Maßnahmebescheids. Berücksichtigt man den Umstand, dass der Prüfbericht auch noch weiteren Stellen zugeht, ist jeder Einrichtung zu empfehlen, sich intensiv mit seinen Aussagen zu befassen.

Dies gilt umso mehr, als u. U. schnell zu reagieren ist: Soll eine Veröffentlichung gestoppt werden, wird einstweiliger Rechtsschutz vor dem Sozialgericht zu beantragen sein.

Ein Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz kommt aber auch in Frage, wenn es um ein Vorgehen gegen einen Maßnahmebescheid geht: in diesem Zusammenhang ist nämlich zu beachten, dass der Widerspruch gegen einen Maßnahmebescheid nicht statthaft ist, d.h. dass gegen den Bescheid gleich Klage eingereicht werden muss. Da diese Klage aber keine aufschiebende Wirkung hat, angeordnete Maßnahmen also trotz Klage umzusetzen wären, wäre auch hier zusätzlich einstweiliger Rechtsschutz zu beantragen. Im Rahmen eines solchen Eilrechtsschutzes muss in der Praxis vor allem von Seiten des Antragstellers, also der Einrichtungen, detailliert zur Begründung vorgetragen werden, da das Gericht in diesem Kontext grundsätzlich nur summarisch, d. h. nicht erschöpfend, in eine Prüfung einsteigt und aufgrund einer Abwägung letztlich entscheidet.

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